Fertilidad

En México, la edad media del primer embarazo ha ido en aumento en las últimas dos décadas. En la actualidad, más de un tercio de los nacimientos ocurren en mujeres mayores de 30 años.

En el caso particular de las mujeres jóvenes con Cáncer de Mama en México, hasta el 30% no han tenido hijos al momento del diagnóstico; y de estas, a más del 80% les preocupa el riesgo de infertilidad subsecuente al tratamiento sistémico.

Cabe mencionar que, a pesar de que hasta el 50% de las pacientes sobrevivientes de cáncer de mama estarían dispuestas a embarazarse al finalizar el tratamiento, sólo 4-7% lo logran. Los factores principales que influyen en la baja incidencia de embarazos posteriores al tratamiento oncológico son:

Factores relacionados con el médico

Factores relacionados con el paciente

  • Baja referencia oportuna por parte del personal de salud
    • Desconocimiento de la seguridad del embarazo posterior al Cáncer de Mama
    • Poco conocimiento de alternativas para preservar la fertilidad
  • Prisa por iniciar quimioterapia en pacientes con tumores avanzados
  • Falta de centros especializados de referencia
  • Altos costos asociados a los procedimientos
  • Edad
    • A mayor edad, mayor riesgo de falla ovárica
  • Quimioterapia
    • Riesgo elevado (80%): TAC x 6 en pacientes >40 años
    • Riesgo intermedio (20-80%): AC x 4 >40 años, AC x 4 -> T
    • Riesgo bajo (20%): AC x 4 en < 40 años
  • Hormonoterapia
    • Uso prolongado de tamoxifeno

En 2015, Biglia y colaboradores demuestran el grado de desinformación médica a través de un estudio basado en encuestas realizadas a oncólogos médicos en Italia, en donde solo 54% de los médicos consideraron seguro el embarazo posterior a la finalización del tratamiento oncológico.

Una de las preocupaciones principales es la seguridad del embarazo posterior al diagnóstico de Cáncer de Mama y su impacto en el riesgo de recurrencia. No se ha reportado un riesgo aumentado de recurrencia de cáncer de mama en pacientes que se embarazan posterior a la terminación del tratamiento. Azim y cols. analizaron pacientes que se embarazaron vs controles, 58% de ellas con tumores con receptores hormonales positivos, sin encontrar diferencia en la supervivencia libre de recurrencia entre los grupos.

El riesgo de desarrollar infertilidad y falla ovárica prematura como consecuencia de la quimioterapia es variable entre cada paciente, siendo el riesgo mayor entre mayor sea la paciente, con el uso de agentes alquilantes y de antraciclinas, y terapia endócrina que se prolongue por 10 años.

La recomendación actual de ASCO, ESMO y del Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario es que todas las pacientes jóvenes diagnosticadas con cáncer deben ser informadas sobre el riesgo de infertilidad por el posible desarrollo de falla ovárica prematura como consecuencia del uso de tratamiento anti-neoplásico. Las pacientes que deseen preservar fertilidad deben ser referidas tan pronto como sea posible a un especialista en fertilidad antes de iniciar quimioterapia.

En México, se realizó un estudio sobre las actitudes en relación a la fertilidad, y solo el 32% de las pacientes habían recibido información sobre la posibilidad de preservación de la fertilidad y ninguna fue referida al especialista.

Existen 3 estrategias médicas para la preservación de la fertilidad en las mujeres jóvenes con Cáncer de Mama:

  • Criopreservación de embriones y de ovocitos
  • Uso de análogos de LHRH concomitante con quimioterapia
  • Criopreservación de tejido ovárico

Criopreservación de embriones y de ovocitos

  • Requiere estimulación ovárica controlada (tradicionalmente genera hasta 2 semanas de retraso en el tratamiento, pero ya existen protocolos de estimulación ovárica controlada de inicio aleatorio que disminuyen este tiempo retraso).
  • Tasa de éxito de embarazo: 50%
  • Recomendado para:
    • Edad ≤40 años
    • Reserva ovárica basal adecuada
    • Posibilidad de retrasar el inicio de quimioterapia por lo menos 2 semanas

Uso de agonistas demGnRH

  • Requiere la aplicación de análogos de LHRH concomitantes a la quimioterapia
  • Ofrece una disminución del desarrollo de falla ovárica prematura del 15%
  • Recomendado para:
    • Riesgo de insuficiencia ovárica prematura elevado
    • Imposibilidad retrasar el inicio de tratamiento quimioterapéutico por 2 semanas
  PROMISE-GIM6 POEMS-S0230
Años (mediana de edad) 39 37.7
Número de pacientes (RE pos/ Re neg) 281 (226/51) 218 (0/218)
Disfunción ovárica (QT vs QT + análogos GNRH) 25.9% vs 8.9% OR=0.28, P= <0.001 22% vs 8% OR=0.28, P= <0.001
Embarazos (QT vs QT + análogos GNRH) 8 vs 3 ajustado a la edad HR=2.40 P=.20 22 vs 12 ajustado a la edad HR=2.45 P=.03
Supervivencia libre de enfermedad (QT vs QT + análogos GNRH) 80.5% vs 83.7% HR=1.17, P=0.52 89% vs 78% HR=0.49, P=0.04

En el estudio POEMS se aleatorizaron pacientes a recibir goserelina mensual con quimioterapia o solo quimioterapia, donde las tasas de falla ovárica se redujeron de 22 a 8%. En el estudio PROMISE-GIM6, que incluyó también pacientes con tumores hormono-sensibles, también se redujo la probabilidad de falla ovárica de 26% a 9%.

Criopreservación de tejido ovárico
  • Procedimiento experimental
  • Requiere 2 cirugías
  • Tasa de éxito de embarazo: 40%
  • Disminuye el riesgo de desarrollar falla ovárica prematura
  • Recomendado para:
    • Riesgo de insuficiencia ovárica prematura elevado
    • Imposibilidad de retrasar el inicio de tratamiento quimioterapéutico por 2 semanas

Aún no se determina cuál es el mejor momento para buscar un embarazo posterior a la terminación del tratamiento de Cáncer de Mama.

El estudio que contestará este tópico es el POSITIVE, que se encuentra evaluando de forma prospectiva la seguridad de interrumpir la terapia hormonal para buscar embarazo en mujeres con tumores con receptores hormonales positivos

Recomendaciones y consideraciones:

  • Informar a la paciente sobre las implicaciones del tratamiento en la fertilidad y la posibilidad de desarrollar falla ovárica.
  • Referir con un especialista para discutir estrategias de preservación. La elección de la estrategia dependerá de la disponibilidad y la preferencia de la paciente.
  • Aunque no hay una recomendación sobre el tiempo para buscar un embarazo, la mayor parte de los expertos recomiendan esperar 2 años posteriores al diagnóstico. Las mujeres deben esperar al menos 6 meses posteriores al término de la quimioterapia y 3-6 meses después de finalizar la hormonoterapia.
  • Discutir el uso de métodos anticonceptivos y brindar acceso a los mismos a las mujeres en tratamiento y vigilancia. Se deben evitar los métodos hormonales.

Fertilidad

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Fertilidad en pacientes jóvenes con Cáncer de Mama:

  1. Lambertini, M., A. C. Pinto and L. Del Mastro (2014). "Fertility issues in young breast cancer patients: what women want." J Thorac Dis 6(6): 584-588.
  2. Waks, A. G. and A. H. Partridge (2016). "Fertility Preservation in Patients With Breast Cancer: Necessity, Methods, and Safety." J Natl Compr Canc Netw 14(3): 355-363.
  3. Ruddy, K. J., S. I. Gelber, R. M. Tamimi, E. S. Ginsburg, L. Schapira, S. E. Come, V. F. Borges, M. E. Meyer and A. H. Partridge (2014). "Prospective study of fertility concerns and preservation strategies in young women with breast cancer." J Clin Oncol 32(11): 1151-1156.
  4. Partridge, A. H., S. Gelber, J. Peppercorn, E. Sampson, K. Knudsen, M. Laufer, R. Rosenberg, M. Przypyszny, A. Rein and E. P. Winer (2004). "Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer." J Clin Oncol 22(20): 4174-4183.
  5. Villarreal-Garza C, Platas A, Martinez-Cannon A, et al. (2016). Fertility issues among Mexican young breast cancer patients and impact of a dedicated program for preservation decisions. J J Clin Oncol 34(suppl; abstr e21678).
  6. Oktay, K., E. Buyuk, N. Libertella, M. Akar and Z. Rosenwaks (2005). "Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation." J Clin Oncol 23(19): 4347-4353.
  7. Azim, A. A., M. Costantini-Ferrando and K. Oktay (2008). "Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study." J Clin Oncol 26(16): 2630-2635.
  8. Del Mastro, L., L. Boni, A. Michelotti, T. Gamucci, N. Olmeo, S. Gori, M. Giordano, O. Garrone, P. Pronzato, C. Bighin, A. Levaggi, S. Giraudi, N. Cresti, E. Magnolfi, T. Scotto, C. Vecchio and M. Venturini (2011). "Effect of the gonadotropin-releasing hormone analogue triptorelin on the occurrence of chemotherapy-induced early menopause in premenopausal women with breast cancer: a randomized trial." JAMA 306(3): 269-276.
  9. Moore, H. C., J. M. Unger, K. A. Phillips, F. Boyle, E. Hitre, D. Porter, P. A. Francis, L. J. Goldstein, H. L. Gomez, C. S. Vallejos, A. H. Partridge, S. R. Dakhil, A. A. Garcia, J. Gralow, J. M. Lombard, J. F. Forbes, S. Martino, W. E. Barlow, C. J. Fabian, L. Minasian, F. L. Meyskens, Jr., R. D. Gelber, G. N. Hortobagyi, K. S. Albain and P. S. Investigators (2015). "Goserelin for ovarian protection during breast-cancer adjuvant chemotherapy." N Engl J Med 372(10): 923-932.
  10. Lambertini, M., F. Poggio, A. Levaggi and L. Del Mastro (2015). "Protecting Ovaries During Chemotherapy Through Gonad Suppression: A Systematic Review and Meta-analysis." Obstet Gynecol 126(4): 901.

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